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알기쉬운 보험급여고시
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정
비뇨기(신장·부신·방광) 초음파 검사의 급여기준 일부개정 (문구 추가)
관련근거 : 보건복지부 고시 제2024-22호
「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조 제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2024-18호, 2024.1.31.)을 다음과 같이 개정·발령하였기에 다음과 같이 안내드립니다.
시행일 : 2024년 1월 1일
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나944 복부 초음파 및 나940 단순 초음파의 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광) 초음파 검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표
* 주요 개정 사항은 해당 부위 초음파 검사를 시행할 때 검사가 필요한 의학적 타당한 사유를 의무기록에 반드시 기록하라는 것입니다. 최근 다부위 초음파를 진료 당일에 모두 시행한 후 초음파 검사 항목을 2~4개까지 청구하는 기관이 간혹 있어서 이에 대한 개선을 위해 개정안을 고시한 것 같습니다.
알기쉬운 보험급여고시
암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 개정
Enzalutamide Abiraterone ‘재투여 시 급여 불가함’ 문구 삭제
관련근거 : 건강보험심사평가원 공고 제2024-48호
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제4항 규정에 따라 암환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제(보건복지부 고시 제2019-240호, 2019.10.30.)에 대한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (건강보험심사평가원 공고 제2023-298호, 2023.12.28.)’을 다음과 같이 개정 공고하였기에 다음과 같이 안내드립니다.
시행일 : 2024년 1월 1일
공고개정 내역
(1) 배경, 사유 및 근거
전립선암 환자의 치료에 현재 급여되고 있는 ‘Enzalutamide (품명: 엑스탄디연질캡슐)’ 및 ‘Abiraterone acetate (품명: 자이티가정)’는 NCCN은 이전에 투여 받지 않은 약제의 사용을 권고 하지만, 허가사항으론 재투여가 가능한 점 등을 고려하여, 암질환심의위원회에서 ‘재투여시 급여불가’ 하도록 급여기준을 제한하여 설정한 바 있음.
이와 관련하여, 진료심사평가위원회 및 중앙심사조정위원회에서 동 요법의 실패가 아닌 환자가 약제 중단 후 재투여한 경우, 현행 공고에 정하고 있는 ‘재투여시 급여 불가함’에 대한 의학적 근거가 확인되지 않았으므로, 개정을 요청함.
이에, 가이드라인·임상논문 등을 참조하여 검토한 결과, NCCN, ESMO 가이드라인 및 허가 임상문헌에서 재투여 불가에 대한 언급이 없으며, 제외국 급여평가 결과 호주를 제외한 나머지 국가에서는 재투여 급여불가에 대한 언급이 없는 점, ‘재투여시 급여 불가함’의 문구를 삭제하더라도 동요법에 실패한 경우 재투여 시 급여 불가함에는 변화가 없는 점 등을 고려하여 ‘재투여시 급여 불가함’ 문구는 삭제하기로 함.
(2) 개정 내용
* 부연 설명: 재투여에 대한 혼선 가능성이 있어서 건강보험심사평가원에 다음과 같이 의견서를 제출하였습니다.
- 다 음 -
전립선암에 ‘Enzalutamide ± ADT’와 ‘Abiraterone acetate ± ADT’요법 ‘재투여시 급여 불가함’ 문구 삭제 공고개정안에 대해 찬성합니다. 다만, 처방하는 전문의들이 재투여의 기준, 투여시기, 교차 투여에 대해 혼선이 발생할 수 있으므로 대한비뇨의학회, 대한비뇨기종양학회와 논의하여 Q&A를 마련해야 합니다.